A través de la Resolución N° 2400/2023, publicada el 29 de noviembre de 2023 en el Boletín Oficial de la Nación (la “Resolución”), la Superintendencia de Servicios de Salud aprobó las cláusulas mínimas, indicadas en su anexo, que deberán contener los contratos de planes de cobertura integral a celebrarse entre Entidades de Medicina Prepaga (las “EMP”) y usuarios.
Las cláusulas que conformen a los referidos contratos no podrán oponerse a lo establecido en el anexo de la Resolución, por lo cual, las EMP deberán adecuar los contratos modelo que ofrecen al público en general, a fin de evitar contradicciones con lo establecido en la Resolución. Sin perjuicio de ello, las cláusulas mínimas serán aplicables, asimismo, a los contratos vigentes en curso de ejecución.
En el anexo de la Resolución se regulan diversos temas relativos a las condiciones de los contratos de planes de cobertura, entre otros, se regula sobre: (i) la cobertura prestacional, (ii) la declaración jurada de salud y preexistencias, (iii) la prescripción de medicamentos, (iv) las prestaciones de emergencia; (v) el derecho de equivalencia; (vi) el valor de la cuota en general y en función de las franjas etarias; (vii) los reclamos en caso de incumplimiento por parte de las EMP; (viii) la extinción del contrato por voluntad del usuario o por decisión de la EMP.
Por otro lado, la Resolución establece la facultad que tienen las EMP de solicitar a los usuarios por afiliarse una declaración jurada de salud y la facultad de rescisión por falseamiento de la declaración. Dicha declaración sirve como instrumento para reputar la existencia de preexistencias, y cuando el usuario no obra de buena fe, las EMP podrán de dar de baja la afiliación del usuario. Este obrar se verificará si el usuario: (a) omitió informar una enfermedad o situación preexistente a la afiliación en la declaración jurada; y (b) sabía de la enfermedad o situación preexistente.
Finalmente, la Resolución ordena que, dentro de 90 días de su entrada en vigencia, las EMP incluyan en sus sitios web institucionales un acceso directo a los contratos modelo de los planes que ofrezcan. Asimismo, deberán poner a disposición copias impresas en sus locales de comercialización y, una vez celebrado el contrato de afiliación, se les entregará una copia y/o se les remitirá por correo electrónico la documentación contractual completa.
Por María Morena del Río, Fernando Martinez Zuviria y Salvador Blanco.
